Lors de la qualification biologique du don, la découverte un résultat indéterminé au test « Recombinant Immunoblot » (RIBA) pour le virus de l’hépatite C (HCV) pose, pour le donneur, le problème de l’existence d’une infection sous jacente. Une équipe espagnole vient de montrer qu’approximativement la moitié des donneurs porteurs d’un profil indéterminé avaient contracté une infection par le virus de l’hépatite C, infection qui a été résolutive (Bes et al. Hepatitis C virus (HCV)-specific T-cell responses among recombinant immunoblot assay-3-indeterminate blood donors: a confirmatory evidence of HC exposure. Transfusion 2009;49:1296-1305).
Entre janvier 2006 et décembre 2007, les auteurs ont inclus 117 donneurs comprenant 27 donneurs avec RIBA HCV indéterminé et HCV ARN négatif, 48 avec RIBA positif, HCV ARN positif et une infection chronique et 12 ayant eu une infection résolutive ne conservant qu’un RIBA HCV positif sans virémie associée. Trente donneurs ont été utilisés comme contrôle (dont 12 avec un résultat positif au dépistage des anticorps mais négatif au RIBA HCV et en biologie moléculaire).
Les auteurs observent que, sur la période étudiée, la fréquence de donneurs avec RIBA HCV indéterminé était significativement plus élevée que celle des donneurs avec RIBA HCV positif (0,043 % contre 0,029 %). Pour les RIBA HCV indéterminé, les réactivités c33c (région NS3) et c22p (core) étaient les plus fréquemment observées avec des taux de 73,0 % et 22,4 % respectivement. La répartition des réactivités indéterminées au RIBA HCV pour les 27 donneurs inclus dans cette étude était la suivante : 19 avec une réactivité c33c seule et 8 avec une réactivité c22p seule. La répartition du point de vue du sexe et de l’âge ne différait pas entre les groupes RIBA HCV indéterminé et positif.
Du point de vue du génotype, 9 des 12 donneurs avec infection spontanément résolutive étaient infectés par le type 1. Il en était de même pour 29 des 48 donneurs avec infection chronique.
Les auteurs ont prélevé et isolé les cellules mononuclées du sang périphérique des donneurs et les ont cultivées en présence d’antigènes protéiques recombinants du HCV (protéines dérivées du génotype 1a). En employant le test ELISpot IFN γ, une réponse pour au moins une protéine du HCV a été détectée chez 13 des 27 donneurs (soit 48 %) avec RIBA HCV indéterminé (appréciation de la réponse des lymphocytes T CD4+ spécifiques du HCV). Cinq répondaient à la protéine c22p seule, 5 à la protéine NS3 seule et 3 à la fois aux antigènes structuraux et non structuraux. Parmi les 30 contrôles RIBA HCV négatif, 4 avaient une réponse positive, soit 13 %. Cet élément demeure toutefois intéressant, car, si seul un donneur avec résultat négatif au dépistage des anticorps anti-HCV a présenté cette réponse, 3 donneurs avec résultat positif au test de dépistage des anticorps anti-HCV la présentaient. Parmi les 60 donneurs RIBA HCV positif, 10 des 12 donneurs (83 %) avec infection résolutive / virémie négative avaient une réponse positive au test ELISpot IFN γ. Les antigènes qui provoquaient une production d’IFN γ corrélaient très peu avec le profil sérologique du RIBA HCV. L’intensité de la réponse aux différents antigènes HCV ne différait pas entre les groupes RIBA HCV indéterminé et RIBA HCV positif.
Les auteurs ont dosé plusieurs cytokines, IFN γ, interleukine 2 (IL-2) et 10 (IL-10) dans les surnageants de culture après 72 heures de stimulation. Une comparaison des taux a été réalisée entre les donneurs RIBA HCV indéterminé avec ou sans réponse positive au test ELISpot IFN γ. Une production significative d’IFN γ a été observée uniquement chez les donneurs avec RIBA HCV indéterminé pour l’antigène core seul ou NS3 seul et une réponse positive au test ELISpot IFN γ. Pour l’IL-2, une production plus importante a été relevée après stimulation par la protéine C22p et réponse au test ELISpot IFN γ positive. Enfin, pour l’IL-10 aucune différence significative n’a été notée, quelque fût la réponse au test ELISpot IFN γ.
Dans la discussion, les auteurs abordent plusieurs points. La présence d’un résultat positif avec le test ELISpot IFNγ chez 4 des 30 contrôles RIBA HCV négatif, dont 3 avec un résultat positif au test de dépistage des anticorps anti-HCV pose le problème d’un défaut de sensibilité du RIBA-HCV, mais également une question du point de vue du spectre des anticorps anti-HCV et de leur évolution après une infection résolutive. De plus, si 8 des 13 donneurs (62 %) avec RIBA HCV indéterminé ont une réponse positive au test ELISpot IFNγ pour les antigènes NS3, 90 % des donneurs avec infection spontanément résolutive ont une telle réponse, suggérant un développement de lymphocytes T mémoire en réponse à une infection actuelle plutôt qu’à des particules virales non infectantes notamment. Enfin, l’absence de corrélation entre la spécificité des anticorps sur le RIBA HCV et la réactivité des cellules T au test ELISpot IFNγ pourrait refléter une différence de la dynamique des réponses cellulaires B et T lors de l’élimination spontanée du virus.
Les auteurs soulignent que les antigènes recombinants employés sont issus du type 1a, ce qui pourrait entraîner un défaut de détection pour le autres sous-types. Enfin, ils estiment que l’évolution spontanément résolutive de l’infection pourrait être supérieure aux taux habituellement acceptés (entre 15 et 25 %) et concerner jusqu’à 50 % des patients.
Si l’effet thérapeutique des immunoglobulines dans le traitement du purpura thrombopénique idiopathique a été démontré, l’intérêt de leur utilisation en traitement initial et l’impact à plus long terme de cette thérapeutique, en particulier, dans la prévention d’une évolution chronique, restent à préciser. En utilisant les données collectées dans le registre I de l’Intercontinental Cooperative ITP Study Group (ICIS), Tamminga et al. viennent de montrer une meilleure efficacité des immunoglobulines en traitement initial dans la non apparition d’une évolution chronique de cette pathologie (Tamminga et al. Possible lower rate of chronic ITP after IVIG for acute childhood ITP an analysis from registry I of the Intercontinental Cooperative ITP Study Group (ICIS). British Journal of Haematology 2009;146:180-184).
De 1997 à 2000, des données ont été collectées avec plus de 200 praticiens appartenant à plus de 130 institutions réparties dans 38 pays. Au total, 2605 enfants âgés de 3 mois à 16 ans ont été recensés. Outre le taux de plaquettes, étaient considérés le sexe, l’âge, la date du diagnostic, l’existence d’une infection précédant la survenue du purpura thrombopénique idiopathique et le traitement initial.
Pour 1984 d‘entre eux, une numération plaquettaire 6 mois après le diagnostic était disponible. Un taux de plaquettes supérieur ou égal à 150x109/L a été observé chez 1354 enfants. Les 630 enfants (32 %) avec un taux inférieur étaient considérés comme porteur d’un purpura thrombopénique idiopathique chronique. Dans ce dernier groupe, par rapport au premier, les enfants étaient plus âgés au moment du diagnostic (6,9 ans contre 5,1 ans), avaient un taux de plaquettes plus élevé (19,1x109/L contre 13,4x109/L) et avaient moins fréquemment une infection précédant la survenue du purpura thrombopénique idiopatihique (46 % contre 59 %). Ces éléments constituaient des facteurs pronostic. Lorsque le traitement initial comportait des immunoglobulines intra-veineuses, par comparaison avec l’absence de traitement, la probabilité d’avoir un taux de plaquettes supérieur ou égal à 150x109/L à 6 mois était plus élevée (Odd Ratio 1,37). Il en était de même lorsque le traitement initial comportait des stéroïdes, avec cependant, une probabilité plus faible (Odd Ratio à 1,01).
En réalisant un appariement par paires (449 cas avec taux de plaquettes inférieur à 150x109/L à 6 mois post-diagnostic et 449 cas avec taux supérieur ou égal 150x109/L à la même période), les auteurs constatent que les enfants présentant un purpura thrombopénique idiopathique chronique traités par immunoglobulines intra-veineuses sont moins nombreux dans le premier groupe. Un phénomène inverse est par contre observé dans le deuxième groupe, avec moins d’enfants traités par les stéroïdes.
En considérant un taux de plaquettes inférieur à 50x109/L à 6 mois et en réalisant le même appariement et la même comparaison (283 enfants au total, dont 245 avec appariement possible), une différence statistiquement significative en faveur des immunoglobulines intra-veineuses est à nouveau détectée (Odd Ratio à 1,3 pour les immunoglobulines intra-veineuses contre 0,7 pour les stéroïdes).
Les auteurs remarquent que les enfants recevant des immunoglobulines en traitement initial ont une probabilité plus élevée d’avoir un taux de plaquettes supérieur ou égal à 150x109/L ou à 50x109/L 6 mois après le diagnostic.
Ils nuancent toutefois leurs résultats en signalant qu’un contrôle qualité des données n’existe pas au niveau du registre et qu’aucune recommandation concernant le diagnostic et la thérapeutique n’est disponible. Ils considèrent que pour conforter les résultats présentés, une étude prospective et randomisée avec suivi sur 12 mois comportant des paramètres supplémentaires est nécessaire.
Un forum international portant sur les pratiques transfusionnelles en chirurgie cardiaque et couvrant les périodes pré-, per- et post-opératoires apporte des éléments intéressants, notamment sur les pratiques des anesthésistes réanimateurs et des chirurgiens de la spécialité (Schiferer et al. Red cell transfusion in elective cardiac surgery patients. Vox Sanguinis 2009;97:172-182). Un questionnaire comportant des questions générales et des questions sur chacune des périodes péri-opératoires considérées a été adressé à 46 établissements, 38 en Europe, 4 au Canada et 4 aux Etats-Unis. Seulement douze réponses ont été obtenues dont deux du Canada. Aucune réponse n’est parvenue des établissements des Etats-Unis.
Malgré le nombre limité de réponses, leur analyse apporte des renseignements pertinents. De manière à affiner celle-ci, des réponses au même questionnaire ont été obtenues séparément auprès des anesthésistes réanimateurs et des chirurgiens d’un même établissement.
Une importante variation du taux de patients transfusés a été constatée allant de 10 % à plus de 60 %, qu’il existe ou non des recommandations écrites. Il n’y avait pas d’association entre le taux minimal d’hémoglobine requis et la proportion de patients transfusés. Un point important à noter était que le taux d’hémoglobine lui-même ne représentait pas le motif principal de la transfusion. D’autres paramètres jouaient un rôle dans le seuil d’indication transfusionnelle chez ces patients cardiaques. Les anesthésistes réanimateurs semblaient plus concernés par ces seuils additionnels que les chirurgiens durant l’intervention. Deux paramètres étaient particulièrement importants, la revascularisation coronarienne incomplète et l’extraction élevée d’oxygène. Des conditions cliniques complexes nécessitaient un taux plus élevé de transfusion.
Le taux de patients transfusés différait entre anesthésistes réanimateurs et chirurgiens. Dans les centres ne disposant pas de recommandations, les chirurgiens transfusaient moins. Cette différence pourrait être liée aux transfusions réalisées en réanimation dans la période post-opératoire. A tous les stades de la période péri-opératoire, le taux minimal d’hémoglobine requis pour transfuser était plus élevé chez les chirurgiens que chez les anesthésistes réanimateurs.
Ce forum apporte des informations intéressantes sur les pratiques transfusionnelles en chirurgie cardiaque, met en lumière des différences d’un établissement à un autre et montre que l’existence de recommandations écrites ne semble pas influencer la politique transfusionnelle. Le poids donné aux seuils additionnels pourrait expliquer ce constat.
Pierre MONCHARMONT